의정부지방법원 2021노2884

1. 항소이유의 요지 가. 피고인 1 1) 사실오인 및 법리오해 가) 혈액검사 및 간기능 검사 미실시로 인한 업무상과실치상의 점 (1) 혈액검사와 간기능검사는 답손을 처방하는 모든 경우에 시행하는 것이 아니고, 특별한 병증이 있거나 의심이 드는 경우에 혈액검사와 간기능검사를 시행하게 되는 것이다. 그런데 피해자는 이 사건 몇 년 전에 위 병원에서 2차례에 걸쳐 혈액검사, 간기능검사를 하였는데 아무런 이상이 없었고, 이 사건 진단 당시인 2013. 7. 30.경에도 피해자의 피부병변이 호전되었을 뿐, 발열 등의 이상 증상이 없었기 때문에 혈액검사와 간기능검사를 하지 않은 것으로 이를 두고 과실이라고 할 수는 없다. (2) 설사, 피고인 1의 과실이 인정되더라도, 피해자에게 발생한 피부질환과 간염을 동반하는 약물과민증후군(DRESS 증후군)은 피부병변을 전형적인 특징으로 하고 있는데, 이 사건 진단 당시에는 피해자의 피부병변이 호전되어 사라진 상태였는바, 어떤 검사를 했다고 할지라도 피해자의 DRESS 증후군이 확인될 수 없었을 것이므로 피고인 1의 과실과 피해자의 상해 사이의 인과관계가 인정되지 않는다. 나) 설명의무위반으로 인한 업무상과실치상의 점 피고인 1은 피해자가 처음 내원하였던 2013. 7. 12.에 병명, 치료방법, 예후를 충분히 설명하였고, 그 경과를 보기 위하여 2주마다 내원하도록 하였으며, 피해자의 답손에 의한 약물과민반응은 DRESS 증후군에 해당하는데, DRESS 증후군은 매우 드물게 발생할 뿐만 아니라 예측이 불가능하기 때문에 이러한 사항까지 설명할 의무는 없으므로 피고인 1이 설명의무를 위반하였다고 볼 수도 없다. 2) 양형부당 원심의 형(금고 8월, 집행유예 2년)은 너무 무거워서 부당하다. 나. 검사 1) 사실오인(피고인 2에 대한 부분) 검사가 제출한 증거들에 의하면 피고인 2가 피해자에게 스테로이드의 단기 투여와 중단을 반복하여 지속적인 스테로이드 치료를 시행하지 않고, 답손과 교차반응이 나타날 수 있는 이뇨제 라식스를 투여하는 업무상 과실로 피해자에게 상해를 가한 사실을 인정할 수 있다. 이와 달리 판단한 원심판결에는 사실오인의 위법이 있다. 2) 양형부당(피고인 1에 대한 부분) 피고인 1에 대한 원심의 위 형은 너무 가벼워서 부당하다. 2. 피고인 1의 사실오인 및 법리오해 주장에 관한 판단 가. 혈액검사 및 간기능검사 미실시로 인한 업무상과실치상의 점 피고인 1은 원심에서도 이 부분 항소이유와 같은 취지의 주장을 하였고, 원심은 원심이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 그 판시와 같은 사정들을 종합하여 보면, 피고인 1이 최초로 답손을 처방한 이후 2013. 7. 30.경까지 혈액검사와 간기능검사를 하지 않은 것은 업무상 과실에 해당하고, 위 과실과 피해자의 상해 사이의 인과관계가 인정된다는 이유로 피고인 1의 위 주장을 배척하였다. 원심이 설시한 사정들에 위 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 더하여 보면, 원심의 판단은 정당한 것으로 수긍이 되고, 거기에 피고인 1이 주장하는 바와 같은 사실오인 및 법리오해의 위법이 있다고는 할 수 없다. 따라서 피고인 1의 이 부분 사실오인 및 법리오해 주장은 이유 없다. 1) 답손은 독성간염, 담즙정체, 고빌리루빈혈증 등을 유발하는 간독성이 있고, 단백뇨, 저알부민혈증, 신장조직 괴사를 유발하는 신장독성이 있으며, 백혈구감소증, 용혈성 빈혈 등 혈구 형성에 장애를 유발할 수 있는 약제이다. 이와 같이 답손에 의한 혈액학적 이상반응이 발생할 수 있기 때문에 가급적 답손 치료를 시작하기 전에 병력 청취를 비롯한 임상적 평가를 시행하도록 권고되고 있다. 2) 식품의약품안전처는 답손에 관한 허가내용으로 ‘사용상 주의사항’란에는 ‘치료기간 동안 정기적인 혈액검사를 실시하고, 1개월 동안은 매주 1회, 6개월 동안은 매달 1회, 이후 반년마다 실시하여 백혈구, 혈소판 감소 또는 혈구형성 감소 등이 나타나면 투여를 중지하고 적절한 처치를 실시하며, 간기능에 대한 모니터링을 실시하여 이상이 있으면 투여를 중지해야 한다.’고 기재되어 있다(증거기록 제2권 제713쪽). 3) 대한의사협회가 설립한 의약품정보원이 제공하는 의약품 정보에서도 답손 투약의 경우, CBC 검사(Complete blood counts, 말초혈액의 전체 혈구의 성분을 확인하는 검사이다)를 첫 달은 매주, 6개월 동안은 매달, 그후에는 1년에 2회 실시해야 하고 주기적인 간기능검사를 시행해야 한다고 하고 있고(증거기록 제2권 제715, 716쪽), 미국식품의약국(FDA) 피부과학 자문위원회에서도 답손 투약 환자에 대하여 치료기간 동안 정기적인 혈액검사를 실시하여야 하고(처음 1개월 동안은 매주 1회), 간기능검사 결과를 모니터링 할 것이 권고된다는 입장을 밝혔다. 4) 이상과 같은 사정들을 종합하여 보면, 피부발진을 진료하는 의사에게는 식품의약품안전처의 답손에 관한 허가 내용에 따라 약물 투여 전에 환자의 간기능 이상이 발견된 경우 답손을 투여하지 않아야 할 주의의무 뿐만 아니라, 투여 중에도 간 기능의 이상을 동반할 수 있기 때문에 정기적인 혈액검사 및 간기능검사를 통하여 환자의 간 기능 등을 모니터링 하여야 할 주의의무가 있다고 봄이 상당하고, 피고인 1에게 이를 해태한 업무상 과실이 인정된다고 할 것이다[(병원명 3 생략) 병원장에 대한 2016. 5. 10.자 사실조회회신 결과에 의하면, (병원명 3 생략) 병원장은 ‘임상적인 상황에서 답손 투여 후 혈액검사 시행 시기에 대해 정해진 바는 없으나, 부작용에 대하여 관찰하며 환자의 특이ㆍ이상 증상 호소 시 이를 시행하는 것을 권고하고 있기 때문에, 답손 투여 2주 후 재내원 당시 환자에게 특별한 이상 증상이 없었기 때문에 혈액검사를 시행하지 않았던 것은 일반적으로 허용되는 치료 범위를 벗어나지 않은 것으로 사료된다’는 취지의 소견을 제시하였으나, 이는 앞서 인정한 답손 투여 전후의 혈액검사 및 간기능검사의 필요성에 관한 의학적 기준들과 배치되는 것으로 보이고, 그에 부합하는 별도의 의학적 근거를 찾을 수 없다]. 5) 한편, 피고인 1은 이 사건 진단 당시 피해자의 피부병변이 호전되어 사라진 상태였는바, 어떤 검사를 했다고 할지라도 피해자의 DRESS 증후군이 확인될 수 없었을 것이므로 피고인 1의 과실과 피해자의 상해 사이에 인과관계가 없다고 주장하나, ① (병원명 2 생략)병원장에 대한 2017. 11. 22.자 사실조회회신 결과에 의하면, 답손에 관한 약물과민반응증후군은 약물 투여 2~6주 후에 발생하고 재발이 잦은 것으로 알려져 있어서 답손 투여 시작 후 2주 동안의 임상증상(피부 상태가 호전을 보이며 특별한 이상 증상을 호소하지 않는 경우)만으로 약물과민반응증후군의 발생을 배제하기는 곤란한 점(증거기록 제2권 제679쪽), ② 답손에 의한 약물과민반응증후군 또는 간 손상은 미리 예측하기 어렵기 때문에 답손의 투약 기간 중 주기적인 혈액검사 및 간기능 검사를 시행하여 그 검사결과의 변화를 토대로 이상 반응의 발생 여부를 주의 깊게 경과 관찰할 필요성이 더욱 커 보이는 점, ③ 피해자가 이 사건 진단일 직후인 2013. 7. 31.경부터 고열 등이 발생하여 2018. 8. 4.경 (병원명 1 생략)병원 응급실로 내원하여 입원하였던 점 등을 고려하면 이 사건 진단일에 혈액검사 및 간기능검사를 시행하였다면 곧바로 피해자의 DRESS 증후군 발생 여부를 진단하기는 어렵다고 하더라도 피부 병변 등의 임상증상만으로는 확인할 수 없는 이상 반응을 확인하여 약물 투여를 중단하고, 결과와 임상 증상을 종합하여 약물과민반응증후군 등이 의심된다면 추가 검사를 통해 감별 진단을 하거나 약제를 중단하는 등의 조치가 취해질 수 있었던 것으로 보이는 점 등을 종합하면 피고인 1의 위 과실과 피해자의 상해 사이의 인과관계도 인정할 수 있다. 나. 설명의무위반으로 인한 업무상과실치상의 점 피고인 1은 원심에서도 이 부분 항소이유와 같은 취지의 주장을 하였고, 원심은 원심이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 그 판시와 같은 사정들을 종합하여 보면, 피고인 1이 답손에 관하여 충분한 설명의무를 이행하지 않은 업무상 과실이 인정되고, 위 과실과 피해자의 상해 사이의 인과관계도 인정된다는 이유로 피고인 1의 위 주장을 배척하였다. 원심의 위와 같은 판단을 기록과 대조하여 면밀하게 살펴보면, 원심의 판단은 정당한 것으로 수긍이 되고, 거기에 피고인 1이 주장하는 바와 같은 사실오인 및 법리오해의 위법이 있다고는 할 수 없다. 따라서 피고인 1의 이 부분 사실오인 및 법리오해 주장도 이유 없다. 3. 검사의 사실오인 주장에 관한 판단(피고인 2에 대한 부분) 가. 스테로이드 미투여로 인한 업무상과실치상의 점 원심은 원심이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정할 수 있는 그 판시와 같은 사정들에 비추어 보면 검사가 제출한 증거들만으로는 적절한 전신스테로이드 처방이 제때에 이루어지지 아니하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거는 없다고 판단하였다. 그러나 원심이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 피고인 2가 2013. 8. 6.경부터 지속적인 스테로이드 치료를 시행하지 않은 채 스테로이드의 단기 투여와 중단을 반복한 것은 업무상 과실에 해당한다고 봄이 상당하고, 피고인 2의 위 과실과 피해자의 상해 사이에 인과관계도 인정할 수 있다. 따라서 이와 달리 판단한 원심판결에는 사실을 오인하여 판결에 영향을 미친 위법이 있고, 이를 지적한 검사의 사실오인 주장은 이유 있다. 1) 일반적으로 약물 과민 증후군으로 의심되는 경우 가장 중요한 치료는 원인 약물의 중단이며, 전신 스테로이드를 투여하는 것이 가장 주된 치료이다. 전신 스테로이드는 증상 재발을 막기 위하여 6~8주 동안 천천히 감량하도록 권고되고 있다. 임상 현장에서 치료적 효과가 있었다는 문헌들이 있으나 면역글로불린을 이용한 치료의 효과에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다(증거기록 제2권 제680, 730쪽). 한편, 답손은 체내에서 35일까지 남아 있을 수 있다고 알려져 있고, 스테로이드를 빨리 중단할 경우 급성 증상이 재발하는 경우가 빈번하므로 스테로이드의 감량은 한 달 이상의 시간을 두고 천천히 하도록 권고되어 있다(증거기록 제1권 제46쪽). 2) 피고인 2는 2013. 8. 6.경 피부과로부터 답손에 의한 약물과민반응증후군이 의심되므로 답손 투여를 중단하고 필요에 따라 스테로이드제를 투여해 볼 수 있다는 회신을 받았음에도 피해자에게 답손 복용을 중단시켰을 뿐 피해자의 증상이 호전되지 않아 2013. 8. 9.경 피부과에 재협진을 의뢰하여 회신을 받을 때까지 스테로이드에 대한 검토 없이 항생제(cefotazine, bactacin) 투약만을 검토한 것으로 보인다(증거기록 제1권 제151쪽). 3) 피고인 2는 2013. 8. 9.경 피부과로부터 "전신적 스테로이드(systemic steroid) 투여가 필요할 것으로 생각되므로 프레드니솔론(prednisolone) 기준으로 ㎏당 총 0.5㎎을 1일 3회로 분할하여 투여하고, 스테로이드 투여가 어려울 경우 면역글로불린(IVIg) 투여를 고려해 볼 수 있다."는 회신을 받은 이후에도 스테로이드를 지속 투여하지 아니하고 불과 이틀 뒤인 2013. 8. 11.경 스테로이드 투여를 중단하였다가 다시 피해자의 상태가 악화되자 2013. 8. 12.경 스테로이드(디솔린주)를 투여하였다가 당일 이를 변경하여 2013. 8. 15.경까지 면역글로불린만 투여하였고, 2013. 8. 18.경 간수치 악화가 확인되자 그제서야 다시 스테로이드(메디소루)를 투여하는 등 간헐적으로만 스테로이드를 투여하여 지속적인 스테로이드 치료를 시행하지 않았다. 4) 이에 대하여 피고인 2는 세균감염에 의한 패혈증이 의심되는 상황이어서 면역억제제인 스테로이드 투약을 일시 보류한 것이므로 주치의로서의 치료 방법 선택에서 합리적인 선택재량의 범위 내의 선택이었다는 취지로 주장하나, ① 피해자의 상태가 2013. 8. 11.경 39℃ 이상의 고열 등 감염을 동반한 패혈성 쇼크 양상을 보이기는 하였으나, 패혈성 쇼크에 대한 대처를 위하여 반드시 스테로이드 투여를 중단하여야 한다고 볼 근거가 없는 점, ② 피해자의 혈액에서 시행한 균 배양검사는 모두 음성 결과를 보인 점, ③ 답손으로 인한 약물과민반응증후군의 경과는 매우 다양하지만, 4주 이상 지속되는 경우도 있고, 특히 발진은 답손 중단 후 약 2주 후에야 소실되는 것으로 보고되고 있어 보다 지속적으로 스테로이드 사용을 고려할 필요가 있었다고 보이는 점 등에 비추어 보면, 피고인 2의 위 주장을 받아들이기 어렵다. 5) 피고인 2는 피해자의 보호자들이 스테로이드 복용 후 고열 및 피부 발진이 더 심해진 것 같다고 불평하는 등 스테로이드 사용에 거부감이 있어 스테로이드의 지속적인 사용이 어려웠다는 취지로도 주장하고, 증인 공소외 1의 진술, 2013. 8. 11.자 경과기록지 기재 등에 비추어 보면 피해자의 보호자들이 피해자에 대한 스테로이드 투여를 반대하였던 것처럼 보이기는 한다. 그러나 이는 스테로이드 투약 이후 고열과 피부발진이 심해지는 증상에 대하여 적절한 조치를 해달라는 보호자들의 걱정과 호소에 해당할 뿐이고, 의료 전문가인 피고인 2가 보호자들의 호소 내용에 따라 의료행위를 하여야 하는 것도 아니라고 할 것이다. 따라서 피고인 2의 위 주장도 받아들이기 어렵다. 6) 이상과 같은 사정들을 종합하여 보면, 피고인 2는 스테로이드 투여를 지체하였다고 보일 뿐만 아니라, 일단 투여를 하였다가 단기간에 스테로이드를 중단할 경우 급성증상의 재발이 빈번하므로 스테로이드의 감량은 한 달 이상의 시간을 두고 천천히 하도록 권고되고 있음에도 패혈성 쇼크 양상 등의 이유만으로 불과 이틀만에 스테로이드 투여를 중단하였다가 그 이후 피해자의 상태 변화가 있다는 이유만으로 단기간 내에 스테로이드의 단기 재투여와 면역글로불린의 투여의 시작과 중단을 반복하였던 것은 합리적인 결정이라고 보기 어려우므로 피고인 2가 답손으로 인한 약물과민반응증후군의 치료에 있어 2013. 8. 6.부터 지속적인 스테로이드 치료를 시행하지 않은 채 스테로이드의 단기 투여와 중단을 반복한 것은 업무상 과실에 해당한다고 봄이 상당하다. 7) 또한, 피해자의 간기능검사 수치가 2013. 8. 7.경 310(AST), 439(ALT)에서 2013. 8. 9.경 스테로이드가 투여되면서 2013. 8. 10.경 184(AST), 315(AST)로 감소하였던 점, 2013. 8. 11.경 스테로이드 투여를 중단하자 피해자의 상태가 악화된 점 등에 비추어 보면 스테로이드 미투여와 피해자의 간기능 장애 사이의 인과관계도 인정된다. 나. 라식스 투여로 인한 업무상과실치상의 점 원심은 원심이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정할 수 있는 그 판시와 같은 사정들에 비추어 보면 검사가 제출한 증거들만으로는 피고인 2가 이뇨제로 라식스를 투여하였던 것이 형사적으로 제재하여야 할 과실로 보기 어렵다는 이유로 이 부분 공소사실을 무죄로 판단하였다. 원심의 위와 같은 판단을 기록과 대조하여 면밀하게 살펴보면, 원심의 판단은 정당한 것으로 수긍이 되고, 거기에 검사가 주장하는 바와 같은 사실오인의 위법이 있다고는 할 수 없다. 따라서 검사의 이 부분 사실오인 주장은 이유 없다. 4. 피고인 1 및 검사의 각 양형부당 주장에 관한 판단 제1심과 비교하여 양형의 조건에 변화가 없고, 제1심의 양형이 재량의 합리적인 범위를 벗어나지 아니하는 경우에는 이를 존중함이 타당하다(대법원 2015. 7. 23. 선고 2015도3260 전원합의체 판결 등 참조). 원심은, 피고인 1의 업무상 과실로 피해자에게 중한 상해가 발생하였다는 점에서 죄책은 결코 가볍다고 보이지 않는 점 등을 불리한 정상으로, 피해자에 대한 피해배상이 다 이루어진 점, 피고인 1은 업무상 과실에 대하여 인정하지는 아니하지만, 피해자가 위와 같은 중한 상황에 처하였다는 점에 대하여 깊은 유감을 표시하고 있는 점 등을 유리한 정상으로 고려하여 피고인 1에 대한 형을 정하였다. 원심이 참작한 위와 같은 양형사유를 비롯하여 그 밖에 피고인 1의 성행, 환경, 범행의 동기와 경위, 수단과 결과, 범행 후의 정황 등 이…